建設国保関係の申請・届出様式
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こんなときはどうすればいいの？
家族の増減や事業所の変更など、資格に関連する事項に変更があった場合は14日以内に届出をするようにお願いします。
保険証・その他
- 建設国保の扶養にする。
- 建設国保から抜けるとき。
- 保険証を紛失・焼失・破損・汚損した。
- 住所・氏名等が変更になった。
- 勤務先が変更になった。
- 扶養となっている家族が別居する場合、学生・病気療養者について保険料の減額申請するには。
- 扶養なっている家族が就学の為、別居する場合はこの申請書を提出下さい。
- 保険証を忘れて医療機関で受診し、10割全額支払った場合や、保険医が必要と認めた治療用具（コルセット等）を作った場合。
- 高額療養費を申請する場合
- 「限度額適用認定証」の申請は
- 療養付加金（組合員本人が医療費を医療機関の窓口で3割負担し、その後建設国保より2割分が戻ります。）の受取口座を変更する場合は。
- 組合検診結果再発行 依頼書
保険給付
- 組合員本人が建設国保により受診し、その療養のため業務に従事できないときに申請すると給付されます。（入院と骨折による通院）
- 建設国保の被保険者の配偶者が入院したときに申請すると、お見舞金が支給されます。
- 建設国保の被保険者が死亡したとき、「その者の葬祭を行うもの」に対して葬祭費が支給されます。（葬祭費は一律5万円です。）
- 人間ドックや脳ドックの補助金申請は。
- インフルエンザ予防接種補助の申請は。
- 宿泊旅行補助
| 資格取得届 | |
| 建設国保に家族を追加させる場合に提出頂きます。 記入・押印し、加入される方のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰの記載された住民票と、組合員本人のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード又は通知カードと運転免許証の写しを併せて提出下さい。 組合員本人が窓口に来れない場合は、組合員本人直筆の委任状と組合に来られた方の運転免許証の写しが必要です。 扶養家族の方で、直前まで社会保険に加入されていた方はこの（社会保険離脱証明書）書類もあわせて提出ください。 |
資格取得届 1 |
| 社会保険離脱証明書 | |
| 社会保険を喪失し、建設国保に入る場合に必要な書類です。 元の勤務先の事業所で記入して頂きます |
社会保険離脱証明書 3 |
| 保険証再交付申請書 | |
| 建設国保の保険証や高齢者受給者証を紛失した場合や、住所･氏名等が変更になった場合に「住所・氏名・続柄変更届」と一緒に再交付される 方のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード又は通知カードと、組合員本人のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード・通知カード+運転免許証の写しを提出して、保険証の再交付手続の書類です。 組合員本人が窓口に来れない場合は、組合員本人直筆の委任状と組合に来られた方の運転免許証の写しが必要です。 |
保険証再交付申請書 6 |
| 住所氏名続柄等変更届 | |
| 住所･氏名・続柄等が変更になった場合に「保険証再交付申請書」と一緒に提出して、保険証の再交付手続の書類です。 変更となる方の、ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード又は通知カードの写しと、組合員本人のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード・通知カード+運転免許証の写し提出ください。 組合員本人が窓口に来れない場合は、組合員本人直筆の委任状と組合に来られた方の運転免許証の写しが必要です。 |
住所氏名続柄等変更届 7 |
| 事業所変更届 | |
| 建設国保の被保険者が勤務先する事業所が変更になった場合に提出いただく書類です。 | 被保険者事業所変更届 7-1 |
| 資格喪失届 | |
| 建設国保の被保険者（組合員および家族）が他の保険に加入し、建設国保をやめる時に提出いただく書類です。組合員本人のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード又は通知カードの 写しと運転免許証、喪失される方のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード・通知カードの写しを提出ください。組合員本人が窓口に来れない場合は、組合員本人直筆の委任状と組合 に来られた方のマイナンバーカードの写しが必要です。本人または家族が社会保険又は他の保険に加入された場合は、保険証の写しも提出ください。 |
資格喪失届 8 |
| 保険料減額申請書（学生で別居される方） | |
| 建設国保に扶養となっている学生の家族で別居される方はこの書類を必ず提出下さい。、この書類を提出しないと保険料が増額となります。 組合員本人のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード通知カード+運転免許証の写しと、対象者のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード又は通知カードの写しを提出ください。 学生は学生証の写しか在学証明書を提出ください。詳細についてはお尋ねください。 組合員本人が窓口に来れない場合は、組合員本人直筆の委任状と組合に来られた方の運転免許証の写しが必要です。
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保険料減額申請書 4 |
| 保険料減額申請書（学生で自宅から通学される方、病気療養者） | |
| 建設国保に扶養となっている20歳〜64歳までの家族で、自宅から通学する学生と病気療養者について、この書類を提出すると保険料が減額され ます。組合員本人のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード通知カード+運転免許証の写しと、対象者のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカード又は通知カードの写しを提出ください。 学生は学生証の写しか在学証明書を提出ください。詳細についてはお尋ねください。 組合員本人が窓口に来れない場合は、組合員本人直筆の委任状と組合に来られた方の運転免許証の写しが必要です。
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保険料減額申請書 9-3 |
| 傷病手当金 | |
| 被保険者の方が病気等や私傷病で入院した場合に、こちらの申請書に医師の証明を付けて申請すると傷病手当金が支給されます。 詳しくはこちらを |
傷病手当金申請書 10 |
| 配偶者入院見舞金 | |
| 健康保険の扶養となっている配偶者の方が病気等で入院した場合にはお見舞金が出ますのでの、医師の証明を付けて申請すると申請書で申請 下さい。 |
傷病手当金申請書 10 |
| 葬祭費申請書 | |
| 建設国保の被保険者が死亡したとき、「その者の葬祭を行うもの」に対して葬祭費が支給されます。（葬祭費は一律5万円です。） 添付書類として、死亡診断書・埋葬許可証の写し・戸籍謄本・住民票等のいずれかで、死亡者・死亡日が確認できるものが必要です。 |
葬祭費支給申請 15 |
| 療養費支給申請 | |
| 保険証を忘れて医療機関で受診し、10割全額支払った場合や（領収証を添付）、保険医が必要と認めた治療用具（コルセット等）を作った場合。（ 医師の診断書、領収書） 組合員本人のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカードの写しと運転免許証の写しと、対象者のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカードの写しを提出ください。 |
療養費支給申請 16 |
| 高額療養費の申請 | |
| 高額療養費を申請するとき。 所得証明ﾁｪｯｸﾘｽﾄ、所得を証する書類（世帯全員）、領収証（写）が必要です。建設国保では医療機関に受診して該当となった月の2ヶ月〜3ヶ月 後に申請書が送付されます。領収書を紛失した場合は下記の理由書を提出ください。 組合員本人のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカードの写しと運転免許証の写しと、対象者のﾏｲﾅﾝﾊﾞｰカードの写しを提出ください。 組合員本人が窓口に来れない場合は、組合員本人直筆の委任状と組合に来られた方のマイナンバーカードの写しが必要です。
高額療養費制度とは、1ヶ月に医療機関に支払った額が定められた額（自己負担限度額）を超えた場合に、超えた分のお金が払い戻されるもの
です。 |
高額療養費申請 17 |
| 高額療養費の領収書紛失理由書 | |
| 高額療養費の申請において、領収書を紛失した場合この理由書を提出ください。 | 理由書 |
| 高額療養費の限度額適用認定証 | |
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70歳未満の方で、入院中または入院予定のある方は、一部負担金が高額になった場合には、自己負担限度額を超えた額は後日の高額療養費 |
限度額適用認定 |
| 人間ドック・脳ドック補助、乳がん・子宮がん検診補助 | |
| 30歳以上の組合員本人と扶養されている家族が、人間ドックを受診して1万円以上自己負担した場合、右記の申請書と質問票を記入下さい。 年度内の1回に限り1万円を補助します。領収書と診断結果の写しも添付ください。 MRI検査が行われた場合、受診費用が５万円未満の場合は１万円、５万円以上の場合は2万円を補助します。 尚、4月1日時点で40歳以上の組合員は脳ドックの補助もあります。右記の申請書と領収書を添付で、年度内の1回に限り1万円を補助します。 上田市内在住の方は上田市からも補助が受けられます。但し、建設国保からの金額は差し引かれます。 詳細な補助内容については、申請書の裏面をご覧ください。 |
ドック補助申請 23 |
| インフルエンザ予防接種補助 | |
| 建設国保の被保険者であれば、年度内3,000円までの実費を補助します。医療機関の領収書に受診した方・受診日・金額・医療機関名が記載さ れている領収書の写しを添付ください。 |
予防接種補助 24 |
| 療養付加金の受取口座変更 | |
| 療養付加金の受取口座を変更する場合はこの申請書を提出ください。 | 受取口座変更届 |
| 宿泊旅行補助 | |
| 国内旅行に行った場合、被保険者一人当たり2,000円が補助されます。 | 宿泊旅行補助 |
| 組合健診結果再発行 依頼書 | |
| 組合で行った健診結果の再発行依頼申請書 | 健診結果再発行 |
